Interesante artículo firmado por Soledad Valle para Diario Medico titulado Historial clínico: objeto de deseo y de derecho.
El Servicio de Atención al Usuario del Hospital Clínico San Carlos de Madrid recibe más de 250 solicitudes al mes de historiales clínicos. Para responder a esta demanda, ha informatizado este procedimiento y ha elaborado un protocolo de actuación que respeta lo establecido en la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente. El derecho del enfermo a recibir una copia de estos documentos debe conciliarse con el derecho del médico a mantener en privado sus valoraciones subjetivas y con la información de terceros
Cada vez es más frecuente que los pacientes demanden tener acceso al contenido de sus informes médicos. "Atendemos más de 250 peticiones al mes de esta documentación. Lo más habitual es la solicitud de informes de alta y del informe evolutivo", señala Ana Alguacil, coordinadora de Calidad del hospital.
El derecho del paciente a disponer de una copia de parte o de la totalidad de su historial clínico está regulado por la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente. La norma señala dos ámbitos de limitación claros para el ejercicio de este derecho: ni cualquier persona puede solicitar la entrega de esta documentación, ni todos los datos que contienen los informes tienen la misma protección.Con el objetivo de responder mejor a la creciente demanda informativa y de observar la normativa que existe en este campo, el clínico ha elaborado un protocolo de actuación que ha conseguido agilizar los trámites en la entrega de la documentación. La iniciativa, que fue presentada al IV Premio a las Mejores Prácticas Europeas en materia de Protección de Datos, ha sido bien recibida.
El hospital ha informatizado las peticiones colgando en su página web los requisitos que se deben presentar para solicitar esta documentación. Una vez preparado el material, desde el Servicio de Atención al Usuario se envía un mensaje al móvil del solicitante para informarle de que ya puede pasar a recoger su informe.
El enlace a esta página web es:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142531704920&language=es&pagename=HospitalClinicoSanCarlos%2FPage%2FHCLN_contenidoFinal
La Ley 41/2002 de 14 de Noviembre de autonomía del paciente recoge que el paciente tiene derecho de acceso a la documentación que obre en su historia clínica, salvo determinadas excepciones que contempla la ley.
Los datos personales y relativos a la salud de los pacientes son confidenciales y están sujetos a un régimen de protección regulado en la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal.
En la web se recomienda que si desea solicitar documentación clínica, debe tenerse en cuenta estas que:
1. Deberá cumplimentar el Impreso al efecto.
2. Es necesario que en la solicitud conste el tipo de documento clínico que necesita.
3. La entrega de la documentación solicitada no podrá entregarse el mismo día al estar sometida a un proceso administrativo.
4. Si su médico le entrega en consulta algún documento guárdelo, puede serle útil en el futuro.
5. En ocasiones es más útil el informe radiológico que las placas de Rayos.
Si bien lo normal que el derecho al acceso de la documentación la haga el propio interesado, también se dan casos en los que son otros los que lo piden. En estos casos es necesario que terceras personas y familiares cuenten con la autorización previa del paciente. ¿Qué ocurre en el caso que el paciente haya fallecido. En ese caso, la interpretación más habitual de la ley es que el familiar tiene derecho a recibir la información a no ser que el fallecido haya dejado testimonio escrito de su oposición.
Una de las cuestiones que suscitan mas controversia es la relativa a si se deben entregar las anotaciones facultativas (de médicos o enfermeras, sobre todo) que suelen encontrarse en los informes evolutivos del paciente. En estos casos, escribe Valle que cita a Noelia Gil Cidoncha, jefa del Servido de Asesoría Jurídica del Clínico, el hospital convoca a los autores de las notas y les pide su autorización para entregar copia al paciente. "En un informe evolutivo pueden haber participado hasta 40 profesionales. Nosotros los citamos para que vean sus comentarios y den la autorización, algo en lo que no suele haber problemas", señala Gil. Por su parte Carlos Elvira, coordinador del Servicio de Admisión y Documentación Clínica apunta que "los comentarios subjetivos realmente son muy pocos: nosotros asumimos la responsabilidad de interpretar la subjetividad o no de éstos y, en caso de duda, consultamos al autor". El derecho a consultar los informes médicos no incluye aquellos datos facilitados por otras personas en interés terapéutico del paciente.
La solicitud de documentación cobra especial importancia ante el incremento notable de reclamaciones por responsabilidad médica en los últimos años. Y esto es especialmente llamativo en materia de Consentimiento Informado.
La ley 41/2002 regula el derecho de acceso en su artículo 18 que dice:
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
Más información:
Angel Alfredo Martinez Ques
